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(無題)

 投稿者:きたの方  投稿日:2009年10月 6日(火)22時18分48秒
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  確認ですが、ふえるワカメさんの病院は紙カルテを使用されていて、入院カルテに面談記録を記載するということでしょうか?

私はそういった事例を経験したことが無いのですが、当院の場合は、退院後の入院診療録に後から加筆を加えることはまずありません。外来カルテに記載することも無いと思います。入院診療録2号紙は診療の記録・退院までの経過を記載する用紙なので、そもそもDr.以外(NSTとかでコメディカルが記載する場合を除いて)はほとんど記載しませんし。

一応、退院時に病理結果が未確定の場合の退院サマリーへの加筆、検査データ伝票の添付のみが認められていますが、診療情報管理室で質的点検、量的点検を経て入院カルテを綴り、カルテ庫に収納したものに手を加えるのは「カルテ改ざん」にあたるのではないか?の考え方のもと、極力 綴ったものを外したり、ましてや文字を書き加えたりは厳禁です。記載の最後の頁の余白は×で消す、綴ったら割印を押そうかという案まで出ています。

ふえるワカメさんのご相談は「面談記録」ということなので、ニュアンスが違うかもしれませんが、当院の場合はカルテではなく別紙に記載することになると思います。
ちなみに、裁判・開示等でカルテが重要視されそうだと判った時点で、診療情報管理室では診療録を全部コピーし「○月○日コピー」という形で保管しています。病院関係者を信用していないわけではないのですが「何かあった時のため」です。そのくらい“退院時点でのカルテ状態の維持”を重要視しています。
 
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